爱肺月月评｜第39期：1例EGFR敏感突变晚期肺腺癌患者的全程管理-中国医学论坛报今日肿瘤本期病例作者方梁杰浙江大学医学院附属第一医院 呼吸内科??

爱肺月月评｜第39期：1例EGFR敏感突变晚期肺腺癌患者的全程管理-中国医学论坛报今日肿瘤

本期病例作者

方梁杰
浙江大学医学院附属第一医院 呼吸内科
主治医师；
2001.9—2008.6浙江大学医学院临床医学专业；
2008年毕业于浙江大学七年制临床医学，获得医学硕士学位，同年进入浙江大学附属第一医院。一直从事呼吸内科临床、教学、科研等各项工作。
病史概述
患者，女，59岁，教师
主诉：气急1个月余，加重15天，2014-08入院。
2014-08-08 胸部增强CT：右中下肺多发结节灶，右肺门及纵隔肿大淋巴结，右侧胸腔积液曹再发，恶性肿瘤病变考虑。

肿瘤标志物：CEA 15.8 ug/L。
既往有高血压病史，不吸烟，否认肿瘤家族史叮嘱造句。
首次活检：
4R淋巴结穿刺病理：破损的腺上皮伴显著异型，形态不排除腺癌。
胸水化验：CEA 189.4 ng/ml，蛋白32.72 g/L，LDH 349 U/L。
胸水涂片找到癌细胞（考虑腺癌）
胸水蜡块基因检测：EGFR基因19-del阳性；ROS1（-）；ALK（-）。
骨ECT：未见明显异常。
头颅MRI：右侧颞叶静脉畸形考虑。
诊断：
右肺癌，cT4N2M1a，IV期韩娱军公子，EGFR 19-del阳性；ECOG 1分；高血压病。
一线治疗方案
用药方案：吉非替尼 250 mg po qd
开始治疗时间：2014-08-11
疗效评价：PR
PFS：10个月
2014-08

随访期间肺部CT：

进展原因：肺部病灶进展。
二次活检：
2015-08-18 行胸腔镜活检：

胸腔镜病理示：腺癌。
TTF-1（+），CK7（+）、PAX8（+）、Ki-67（++）、Napsin A（+）、ER、WT1、PR、CDX2、CK5/6、CK20、ALK-lung均（-）。
基因检测（ARMS法）：19-del +T790M突变。
二线治疗方案
用药方案：奥希替尼80 mg qd
开始治疗时间：2015-09-18
疗效评价：CR
PFS1：12个月；PFS2：4个月

继续奥希替尼治疗。
2017-02-01 复查胸部CT及头颅MR：

2017-02-06 头颅MRI提示左侧额叶转移灶，2017-02-14 行伽玛刀治疗莫小凤 。
第三次活检
2017-03-03 右胸壁肿块穿刺标本：低分化神经内分泌癌。
Hepatocyte(-)、TTF1(+)、Napsin A(-)、CgA(-)、Syn(+)、CD56(+)、CK7(部分+)。
肺穿刺组织及血NGS检测显示：EGFR 19-del、T790M(-)。
三线治疗方案
治疗方案：EP方案化疗+花脚蚊埃克替尼125 mg tid；
开始时间：2017-03-30
2018-08-23 起加右侧胸壁转移瘤局部放疗
疗效评价：PR
PFS：7个月

ECOG 3分
四线治疗方案
治疗方案：奥希替尼 80 mg qd po+最佳支持治疗
开始时间：2017-12-02
疗效评价：治疗1个月后

死亡时间：2018-02-25
治疗一览

专家点评
洪群英
复旦大学附属中山医院
呼吸科 主任医师
副教授 复旦大学附属中山医院呼吸科行政副主任
中华医学会呼吸病分会肺癌学组委员
中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专业委员会 (学组)委员
上海市医师协会呼吸医师分会委员
上海市医学会肺科学会肺癌学组委员
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜学专业委员会常务委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
目前， EGFR突变型晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者首选EGFR-TKI靶向治疗余定邦。但大多数一/二代EGFR-TKI在治疗9-13个月后会发生耐药，已成为临床迫切需要解决的问题。奥希替尼是第三代不可逆性EGFR-TKI，不仅能够抑制EGFR T790M耐药突变蒋家田，而且能够抑制EGFR敏感突变，并具有良好的抗中枢神经系统（CNS）转移的活性阿万音由季 。基于大型III期FLAURA临床研究结果显示，奥希替尼与目前标准一线治疗（厄洛替尼或吉非替尼）相比，对于局晚期或转移性NSCLC患者，奥希替尼降低了54％的疾病进展或死亡风险，中位无进展生存期（PFS）达到18.9个月，且不论患者是否伴有CNS转移均有一致获益。奥希替尼现已被美国FDA批准为EGFR突变型转移性NSCLC患者的一线标准治疗。
本例患者初始基因检测显示EGFR 19外显子缺失突变乐乐镇，一线应用吉非替尼治疗10个月后，肺部病灶进展。韩惠淑二次组织标本活检显示EGFR 19外显子缺失突变及T790M突变，因此应用奥希替尼，在治疗12个月后疾病缓慢进展，继续应用4个月，头颅MRI提示左侧额叶出现转移灶。第三次组织活检提示T790M突变消失，提示肿瘤对奥希替尼耐药。后经EP方案化疗联合埃克替尼治疗7个月后深圳中小企业贷款，再次进展。四线患者经奥希替尼及最佳支持治疗2个月后，最终去世。但患者全程精准治疗，总生存期（OS）达到41个月何宁宁，取得了较好的临床治疗效果，不仅延长了患者的生命，也提高了患者的生活质量。
中国原发性肺癌诊治专家共识（2016版）推荐所有NSCLC患者都应进行EGFR基因突变检测，对EGFR-TKI治疗失败后的NSCLC患者应再次检测明确T790M，MET，HER2等基因的状态。美国国立综合癌症网络（NCCN）2017指南指出，在二线治疗前，推荐活检或血液检查以明确EGFR-TKI的耐药机制。因此，根据二次、甚至多次基因检测，了解耐药突变的原因，能够帮助医生制定相应的治疗策略，为患者选择最合适的个体化精准靶向治疗。

全文详见：https://p66p.cn/8078.html

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