糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据-古麻今醉大讲堂 临床多种疾病，常需长期使用糖皮质激素34分局 ，如炎症性肠病、风湿性疾病、气道

糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据-古麻今醉大讲堂


临床多种疾病，常需长期使用糖皮质激素34分局 ，如炎症性肠病、风湿性疾病、气道反应性疾病及器官移植患者等。长期口服糖皮质激素的患者，易出现肾上腺功能不全，在围手术期可能出现肾上腺危象。
麻醉科医师必须做好临床决策，评估患者围术期糖皮质激素使用方案，以降低患者各类风险的可能。然而，近年多项临床指南在这一问题上，所提出的推荐建议并不统一，难于达成共识。为此，美国贝勒医学院附属圣路加医院的心血管外科麻醉医师，对这一问题进行了系统的文献检索和综述。
2017年4月28日，Anesthesiology杂志刊发一篇临床教育类专题综述，就糖皮质激素的作用机制、围术期调整的既往策略和当前证据，进行了详细有据的分析讨论。本文择取其中的重要观点，并予以解析。侯璎珏

1、糖皮质激素与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴
急性生理或心理应激会激活HPA轴。下丘脑产生促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），其促进垂体前叶的促肾上腺皮质激素（ACTH）的产生，转而刺激肾上腺产生皮质醇。
皮质醇在体内具有许多作用，包括促进糖异生、儿茶酚胺生成、抗抑郁和抗炎途径的激活。皮质醇通过调节β-受体的合成和功能，增加对儿茶酚胺的敏感性来维持心排出量和收缩力，以及增强血管紧张度。

皮质醇的产生通过负反馈环自行调节，导致CRH和ACTH分泌减少（图1）。通常，肾上腺每天分泌约8mg~10mg皮质醇。皮质醇分泌的瞬时增加通常由应激引起，例如疾病或手术。
皮质醇的产生，存在较大的个体差别。对于较小手术，皮质醇通常最多可达到50mg/日秃头射手2，更复杂的手术通常高达75至150mg/日，很少超过200mg/日（表2）。 长期类固醇治疗的患者可能会存在HPAA抑制，导致低CRH和ACTH，进而导致肾上腺皮质萎缩，皮质醇产生减少。
这个过程称为继发性肾上腺功能不全。与原发性肾上腺功能不全不同的是，继发性肾上腺功能不全时肾素-血管紧张素-醛固酮系统保持完整，不存在盐皮质激素缺乏症。皮质醇产生不足可能会导致血管舒张和低血压。
表1.发布的围手术期糖皮质激素给药建议
出版物
建议
《米勒麻醉学》（8版）

认为“所需的精确剂量尚未确定”：静注氢化可的松家有鲜妻，每70kg体重 200mg/d；对小手术独眼之枭，也可按照每70kg体重 100mg/d。然后，以每天25％的速度减量，直至口服维持剂量重新恢复时止。
《临床麻醉学》
（7版）

认为“广泛的回顾得出结论，最好的证据是患者应该接受常规的每日剂量，不需要追加”；“许多临床医师不愿意采用该方案，直到对接受生理糖皮质激素替代治疗的患者进行进一步的试验”，并最终给出“流行方案”：在手术当天，每70kg体重给予200mg~300mg氢化可的松，根据手术大小程度和持续时间调整剂量，并且患者服用每日剂量的糖皮质激素。
《麻醉和共存疾病》（6版）

手术类型
糖皮质激素的使用建议
表浅手术
建议日常剂量
小手术
日常剂量基础上加氢化可的松（25 mg IV）
中等手术
日常剂量基础上加氢化可的松（50mg~75mg，逐渐减量1-2d）
大手术
日常剂量基础上加氢化可的松（100mg~150mg，逐渐减量1-2d）
UpToDate网站：
服用糖皮质激素的患者需要手术时
HPA轴无抑制时蓝琼璎，也就是服用外源性糖皮质激素少于3周，或泼尼松（＜5mg /d或其等效物）任何时间，或每隔一天少于10mg的强的松或其等效剂量；我们建议：围手术期继续进行相同的糖皮质激素治疗（等级2C）从善 定离。这些患者不太可能出现HPA轴抑制，既不需要HPA轴术前评估喜洋时代影城，也不需要超生理剂量的糖皮质激素。
对于被抑制的患者（定义为相当于泼尼松20mg /d持续3周或更长时间），具体手术的建议是：
手术类型
糖皮质激素的使用建议
小手术
仅晨间剂量
中等手术
切皮前晨间剂量加IV 50mg氢化可的松;然后每8h IV 25mg共24h，然后维持
大手术
诱导前晨间剂量加IV 100mg的氢化可的松;然后每8h IV 50mg 共24h;每天剂量减半郭今秋，直至维持水平
Bornstein等《原发性肾上腺功能不全的诊断和治疗：美国内分泌学会临床实践指南》（2016）
认为“治疗肾上腺危象时，推荐的糖皮质激素方案中重要的是防止剂量不足，而不是考虑短时间过量带来的可能负面影响”，因为肾上腺危象中糖皮质激素的剂量不足才是潜在的危险。没有证据显示这些剂量的危害，直接研究表明较低剂量就安全的说法并不存在。
基于疾病严重程度或应激反应程度的糖皮质激素剂量调整：
手术类型
糖皮质激素的使用建议
小、中手术
氢化可的松，25-75 mg/24 h（通常1~2d）
大手术，创伤，分娩，需要重症监护的疾病，疑似肾上腺危象
氢化可的松100mg，随后连续IV氢化可的松200mg/24h（或者每6h IV /IM 50mg）
HPA =下丘脑 -垂体 - 肾上腺;IM =肌肉内；IV =静脉注射； PO = 经口
2、围手术期肾上腺危象
长期服用糖皮质激素患者由于皮质醇反应能力的减弱，传统上被认为此类患者在应激期容易发生肾上腺危象。对于清醒的患者，肾上腺危象的体征和症状包括精神状态改变、腹痛、恶心/呕吐、乏力、低血压等。
然而，对于麻醉科医师而言，围手术期肾上腺危象成为需要排除也需要高度怀疑的诊断。因为，上述症状和体征在麻醉患者身上无法体现，而在刚完成手术的患者身上不具有特异性。患者往往临床表现为严重的持续性低血压，对补液和血管加压素治疗反应较差。
围手术期肾上腺危象可能危及生命，除了通过补液和给予血管活性药支持治疗外，还需要及时识别并给予应激剂量的糖皮质激素治疗。
3、糖皮质激素的围术期应用风险及调整策略
众所周知，长期接受糖皮质激素治疗与术后免疫抑制风险、伤口愈合延迟、高糖血症和心理障碍有关。围手术期应用应激剂量的糖皮质激素，是否进一步增加上述风险尚存争议。主要原因为，目前没有针对其不良反应处理的随机对照试验。
血液循环中糖皮质激素的升高与一系列精神症状（包括急性精神病）有关。对于接受淋巴管瘤切除术的肾移植患者的一项回顾性研究表明，应激剂量糖皮质激素的使用导致血糖升高，但与未接受糖皮质激素治疗的患者相比，其临床预后无显著差异。作者得出结论，应激剂量糖皮质激素增加高糖血症的风险，没有明显的临床益处。
表2 长期接受糖皮质激素治疗患者不同手术应激下推荐的糖皮质激素用量
手术
类型
内源性皮质醇
分泌率
举例
推荐的糖皮质激素剂量
浅表手术
每天8mg~10mg（基线）
牙科手术
活检
使用常规剂量
小手术
每天50mg
腹股沟疝修补
结肠镜检查
子宫刮宫
手外科手术
使用常规剂量
联合
氢化可的松 切皮前50mgIV
氢化可的松25 mg IV，每8 h1次吴宗宏，共3次
然后使用常规剂量
中等手术
每天75-150mg
下肢血运重建
全关节置换
胆囊切除术
结肠切除术
腹部子宫切除术
使用常规剂量
联合
氢化可的松50mg 切皮前IV
氢化可的松25 mg IV，每8 h1次，共3次
使用常规剂量
大手术
每天75-150mg
食管切除术
全直肠切除术
心脏/大血管手术
肝空肠吻合术
分娩
外伤
使用常规剂量
联合
氢化可的松100mg 切皮前IV
随后氢化可的松连续IV 200mg超过24h
或
氢化可的松50 mg IV，每8 h1次，共3次
每天减半龙珠之有罪，直至使用常规剂量
此外，基于低血糖程度可连续IV含5％葡萄糖和0.2~0.45％NaCl
3、糖皮质激素的剂型换算

4、本文作者的建议
最近的数据表明，应激剂量糖皮质激素可能不是必需的，即使在术前确诊为中等HPA轴抑制的患者也是如此。然而，当此类患者在围手术期出现顽固性低血压时，应当给予补救剂量（rescue dose）的糖皮质激素治疗，即静脉给予100mg氢化可的松，随后每6h静脉补充50mg氢化可的松，共维持24h皮娜鲍什。
尽管缺乏A类和B类证据，但鉴于肾上腺危象罕见且后果致命，一些作者主张高危患者应予以应激剂量糖皮质激素。《原发性肾上腺功能不全的诊断和治疗：美国内分泌学会临床实践指南》（2016）指出，围手术期应激剂量的糖皮质激素并未显示存在伤害。因此，短期应激剂量的糖皮质激素治疗对预防肾上腺危象的价值较高。
氢化可的松是应激剂量和补救剂量糖皮质激素治疗的首选药物。当选择用作围手术期应激剂量的药物时，极为重要且必须记住的是，在继发性肾上腺功能不全中，糖皮质激素缺乏症（与盐皮质激素缺乏症相反）是问题所在。因此，必须考虑所选药物的糖皮质激素和盐皮质激素的相对活性。
此外，药物的盐皮质激素特性可能导致剂量依赖性的水肿/体液潴留和低钾血症。例如，若患者需要超过100mg的氢化可的松时，则需谨慎考虑转换为甲泼尼龙，因为该药物具有较高的糖皮质激素与盐皮质激素的活性比。
5、本文结论
慢性糖皮质激素治疗的患者，在手术当天应接受术前剂量的糖皮质激素。然而，对于疑似或确诊的继发性肾上腺功能不全的患者，现有证据尚不足以完全支持或反驳围手术期应用应激剂量糖皮质激素的必要性。
如果临床医师担心HPA轴抑制，围手术期给予应激剂量糖皮质激素的风险似乎比发生肾上腺危象的风险要小得多。即使明确存在HPA轴抑制的患者，由于缺乏A级和B级证据，将围术期应激剂量糖皮质激素作为标准治疗方法仍然存在争议。
现有文献检索到的证据不足，也充分说明学界在此问题上的研究匮乏，应号召更多更充分的研究来比较围手术期糖皮质激素治疗的不同策略，以获得大量高质量的数据。
在A类和B类证据可用于支持其成为标准治疗之前，根据我们对现有证据的检索，我们支持对长期服用糖皮质激素治疗的患者按照表2进行围术期用药调整。
（编译 王春 薄禄龙; 审校 邓小明）
原始文献：
Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Perioperative Steroid Management: Approaches Based on Current Evidence. Anesthesiology. 2017 Apr 28. doi: 10.1097/ALN.0000000000001659

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