精读《伤寒论》28－29条-翰林国医堂精读《伤寒论》28－29条杨思远20181209第28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便?

精读《伤寒论》28－29条-翰林国医堂
精读《伤寒论》28－29条
杨思远20181209
第28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两大枣十二枚，擘
右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
这里桂枝去桂可疑，《医宗金鉴》改为去芍药是对的完颜厌世。因为表还不解，把桂枝去了拿什么解表？所以应该是桂枝去芍药。这段要注重这个“仍”字，这个病根本就不是桂枝汤证。“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，大夫看到“头项强痛，翕翕发热”，这象表证，就给吃了桂枝汤了。药不对证，所以这个病不会好。又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实新宋风流，又给吃泻药了，所以症状一点没变，仍“头项强痛，翕翕发热上校的千金妻，无汗，心下满，微痛，小便不利者”。这在临床上常遇到，如果里有停水，就是小便不利，影响表不解神兽养殖场。里头胀满，泻下也不行，只能利尿。由于小便不利，水不下行，里气闭塞，表就不会通透，只有利小便才能治，越发汗越坏。发汗激动里边的水，辩证多端。怎么办呢？解表兼利小便。“头项强痛，翕翕发热”，这肯定是表证，所以用桂枝汤去芍药。前面讲过桂枝去芍药汤证，脉促胸满，气上冲的厉害，要去芍药。小便不利也常常是由气上冲造成的。气往上冲，诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝以降冲气。如五苓散，苓桂术甘汤都有桂枝。去芍药是对的，因为还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，不汗出是小便不利的原因王俊逸。如果小便利何振东，肯定不会“心下满闯荡隋唐，微痛”。由于小便不利，影响到汗不出，气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，水往上不往下，所以用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，桂枝就发生作用了，表就解了。在临床上要注意，一个感冒，吃点发汗药就可以了，但他要是有明显的小便不利，身上发烧，不利小便表是绝对不会解的。该用哪一个解表药还要用，但非加利尿药不行，这很重要。下更不行了，下会引邪入内。
这个方子就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便。利尿药也是不同的，象白术、苍术是温性药妃夕颜雪，偏于治胃停水，对应“心下满，微痛”。茯苓这个药性最平，但利小便很有力量。胃要是没有停水，术要少用，它是温性，能健脾，胃里有停水时用有好处，胃没有停水用它有坏处，它刺激胃，很容易引起发炎充血。所以有人看到胃虚就用术是不对的。如果小便不利，胃不但没有停水，上边还有热，白术是更不能用的，猪苓汤中就没有白术。茯苓这个药，在水气病里有一种神经官能证用的机会多，能除心悸、烦燥，所以也治失眠。酸枣仁汤，用茯神，茯神茯苓作用是一样的。
第29条，伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急暗帝的禁宠，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者木江子，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两，炙 干姜二两
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
芍药甘草汤方
芍药 甘草各四两，炙
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒消半升
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。
四逆汤方
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，他开始就说个伤寒，伤寒应该脉浮紧，无汗，反自汗出赵晓冬，这说明他是亡津液了，小便又数，即自汗出小便又数。这要与上边互参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。本来小便数会影响自汗出，但这时虽然是伤寒，小便数还汗出。这个小便数说明什么问题呢？就是胃虚，就是所谓上虚不能治下。用五行解释，胃属土，土虚不能治水，井琳小便失去收摄。伤寒本应无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，导致津液竭于内，大便就要干。脾约证就是这种情况。这个病与脾约类似，津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”，是有点胃不和。虽然冠以伤寒，但“微恶寒”说明表要解了。恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”是要加重恶寒的说法。恶寒很轻了，说明表要解了。心烦说明里热要升，是因为津液丧失。此无阳也，不可发汗，“反与桂枝汤，欲攻其表”。再攻表，更丧失津液，“此误也”，这是错误的治疗。还有一个问题要重视，小便数绝不可以发汗。这在《金匮要略》《水气篇》里讲过。像越婢汤中的那个风水，是水气在表，可发汗。但“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”。小便数都是里虚而津液不守，再发汗就是逆治。
自汗出，脉又浮，虽然像桂枝汤证，但小便数，津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极，微恶寒而已。这个病就应该吃芍药甘草汤，先治脚挛急。这里一点热都没提，不发热就不该吃桂枝汤，吃桂枝汤根本就是错的。所以，“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者医道丹途，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。药用对了病人好的挺慢，用错了立竿见影，马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤，吃了马上四肢逆冷。什么道理？津液再亡失，同时胃也虚，津液达不到四末，手脚离心脏都远，血液、津液达不到这个地方就凉了。《内经》说：“脾为胃行津液”，到脚上脚能行，到手上手能握。这个因为发汗津液亡失的太厉害了纨绔绝顶风流，远处的地方达不到，所以厥冷。上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还重，原病只是心烦而已，这时又烦又躁，不能安静，这都是胃不和的一种表现。吐逆是胃的问题，这个病一开始胃就虚。胃虚不能治水嘛，所以小便数。这种错误的治疗，更丧失津液，胃既有热，又虚，胃里还有些停水，发汗药一刺激就吐逆。这个病相当急迫，桂枝汤一吃了，马上有这种情况，要赶紧做”甘草干姜汤与之“。这个甘草干姜汤以甘草为主，甘草能够养液，也能缓急迫。干姜甘草合用能健胃，治呕。理中汤就是从甘草干姜汤上来的，甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤。四逆汤也是，甘草、干姜加附子就是四逆汤。
吃甘草干姜汤以复其阳，就是复津液，不是让他再发热三线学兵连。本就热了，胃虚又有热，得赶紧恢复胃气。甘草、干姜温中、健胃、缓紧迫。但是干姜的用量非常轻，这跟白虎加人参汤中的人参健胃生津液是一个道理犬刑。胃要是不恢复，津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病要用滋阴救逆的办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行。他胃不好，只能够恢复胃气才能够生津。同时用大量甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热，这个”阳“和津液是一致的。胃气恢复，津液充畅火网互联，四肢自然就温了。
”若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸“。吃了甘草干姜汤，呕逆、烦躁都止了，四肢也不厥了，但脚挛急没好，“更作芍药甘草汤与之”。芍药是治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是桂枝汤大量用芍药再加上饴糖。芍药治挛急。拘急痛，少腹急痛，也是芍药证。其他的部位发拘挛芍药也能治。给他芍药甘草汤孔龙震，缓挛急，其脚即伸。
其实开始就应该吃这个药，开始他就是亡失津液，已经到了脚挛急的程度了。芍药甘草汤中的芍药胡歌霍建华北海道，苦而微寒，桂枝汤里用芍药，它与甘药合用也是养液的。开始用这个药就好了。
底下可以看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。开始心烦，小便数都是虚，不是阳明实结。经过甘草干姜汤、芍药甘草汤治疗之后，一切病都好了，但还说胡话，胃气不和，谵语，可用调胃承气汤，但只能少少用，以调其胃气就好了，所以说“少与调胃承气汤”。虽然谵语大便干，这个大便干是由于亡津液，不要大攻，所以他说“少与调胃承气汤”。底下他反过来又说，若“重发汗”，假设这个病是亡失津液，还大发其汗，又加烧针迫急其汗，也要四肢逆厥的。但那就不是甘草干姜汤能治疗的了，非陷于阴证不可。因为虚极，就要从阳证转变为阴证、阴寒重证了，只有用四逆汤才能治疗。
甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两啊，这个干姜大概都用炮姜。甘草缓急迫，配合干姜，辛甘并用，温中健胃，主要是扶胃气，养津液，治四肢厥逆。再使他大虚，非陷于阴证不可，只用甘草干姜汤不行，得加附子黑蛇传，就是四逆汤。甘草干姜汤应用的机会很多，它也治小便数、遗尿，对应的是胃虚不能治下。这是个温中养液的药。
芍药甘草汤，芍药、甘草各四两，也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也很多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼、腿疼。古人把这个方剂又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。治脚和下肢软而无力，下肢拘急，就用芍药甘草汤。
调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝还加上甘草，甘草这个药对胃有好处。大黄、芒硝本来泻下非常有力，加上甘草叫调胃，甘草有护胃的作用，同时能缓合药性使之不致于大下快下。小承气汤配合厚朴、枳实，因为没有甘草，比调胃承气汤下的重。甘草在临床上作用很大，少气也要用甘草，不但缓急还能补气，同时有解毒作用。小便数用它是对的，大量用也可以。如甘草干姜汤治小便失禁、遗尿，甘草干姜汤都起作用。再如苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓术，这个也治腰痛，治遗尿。但如果这个人有浮肿，甘草不能用，它不利小便，要是浮肿，用甘草要加小心，用甘草就使水没有出路了。四逆汤就是甘草干姜汤加附子。四逆汤在三阴篇当中讲得很多。干姜与附子搁在一起，温里的作用就大得多了。附子这个药偏于治下，像下利用它是温下元的，后世说它是入肾，那也是根据部位上说的，它是偏于治下。干姜偏于治上，所以呕吐要用姜，不用附子。这两个药放在一起，彻上彻下无处不温。古人说附子有了干姜才真热，这两个药配伍起来，温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对四逆汤要着重讲。

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