紧急宫颈环扎术可改善围产期结局（临床综述）-妇产时间 宫颈机能不全是导致孕中期流产的主要原因，且孕妇往往在流产后才得以诊断。紧急宫颈环扎

紧急宫颈环扎术可改善围产期结局（临床综述）-妇产时间

宫颈机能不全是导致孕中期流产的主要原因，且孕妇往往在流产后才得以诊断。紧急宫颈环扎术是指在孕中期对有无痛性宫颈扩张、羊膜囊楔入宫颈管甚至脱出宫颈外口时，为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而进行的紧急宫颈环扎手术。尽管随机对照试验有限罗蓝山，观察研究表明对于有手术指征的患者，行紧急宫颈环扎术可改善新生儿结局。
美国哈佛医学院马萨诸塞州综合医院妇产科 Mariam Naqvi 博士等对紧急宫颈环扎术的适应证、结局、手术注意事项等进行了总结颜红君，文章于 2016 年 6 月发表在 Clinical Obstetrics & Gynecology 杂志上。
紧急宫颈环扎术有可能改善新生儿结局
最近一项系统回顾和荟萃分析分析了 10 项研究共 757 名女性，其中 485 名女性行环扎术，272 人期待管理。这项分析中，研究报告的入选标准包括妊娠 14～27 周的女性（环扎术组平均 21.7 周 / 期待组平均 22.8 周）、宫口开大 1～5 cm（环扎术组均值 3.3 cm / 期待组均值 3.5 cm）。
研究人员发现，与期待管理的女性相比，艾婷婷 接受紧急宫颈环扎术女性所生新生儿存活率提高了（71% 比 43%），妊娠 34 周前的分娩减少了（50% 比 83%），妊娠 24 周前分娩减少的趋势无明显差别（23% 比 33%）。环扎术组的平均分娩孕周在 30.6 周，期待管理组在 25.2 周，平均至分娩的时间分别是 56.7 天和 18.8 天。
早前一项类似的回顾性研究中妞妞王芳，研究在发现环扎术后新生儿存活率为 80.6%，平均至分娩的时间为 61 天，平均分娩孕周 30.6 周。这些研究报告表明，在有适应证的患者中，当患者在孕早期或孕中期宫口扩张较大时，紧急宫颈环扎术有可能延长分娩孕周和改善新生儿结局。
紧急宫颈环扎术手术风险
紧急宫颈环扎术的风险包括感染和败血症、术中膜破裂、手术部位的撕裂伤、麻醉相关并发症。总的来说，紧急宫颈环扎术的风险要高于预防性宫颈环扎术。
研究应重点关注有宫颈扩张的女性是否合并有绒毛膜羊膜炎和败血症。辨别无症状性宫颈扩张的女性是否有潜在的亚临床绒毛膜羊膜炎并不简单，尽管术后绒毛膜羊膜炎发生率高达 37%，但研究提出了术前潜在感染的可能性。
另一个风险为难以确定明确的患者。当宫颈扩张和羊膜膨出出现在胎儿尚不能在子宫外存活期（≤ 22 孕周）时，对患者来说尤为重要，紧急环扎术可能仅仅将孕周从胎儿不能存活期延长到围存活期磷光石幼龙 ，使得胎儿出生后存活变为可能，但早产的远期后遗症，尤其当合并有感染时，更加严重。这取决于患者的个人价值观和选择，相对于在胎儿不能存活期分娩来说，孕妇可能更倾向于选择在胎儿可能有机会存活的 23～25 周分娩，但极度早产会伴随有终身神经发育障碍。这项风险应在患者咨询时详尽告知，且与其他风险一起在知情同意书上写明。
选择合适的患者
选择理想的病人进行紧急环扎术并不容易。明显的绒毛膜羊膜炎、破膜、出血和临产都是紧急环扎术的禁忌证，且被列为大多数研究的排除标准。在临床治疗中，这类患者临产或感染的诊断常常不甚明确。
观察性研究对成功预测的描述既有正面也有负面的。Grobman 等发明了一个预测模型，在妇检发现有环扎术指征后结合宫颈长度、宫口开大程度、胎次、手术时羊膜脱垂的程度来预测分娩孕周（表 1）。
表 1 使用回归分析和递归树分析 4 项患者危险因素：宫颈长度、宫口开大程度、胎次和羊膜脱垂的程度，描述患者紧急宫颈环扎术后在 3 个孕龄段分娩的可能性

宫口扩张
虽然早期的研究报告描述成功的紧急环扎术宫口开大有 6 cm 或更多，但最近的系统评价表明，宫口开大超过 4 cm 常提示结局不良。羊膜囊脱垂的程度可能通过两方面影响宫口扩张患者的结局：首先，由于脱出的膜接触了阴道菌群，增加感染的风险；其次，增加了环扎术的技术难度。
超声
患者通常在超声检查时偶然发现有宫口扩张。相比较因在孕中期出现临产症状而诊断为宫口扩张的患者，被超声发现的患者往往有更好的结局死亡繁殖。
对于评估手术前羊膜囊脱垂的程度，超声波是一种简单可行的方法。此外，超声检查发现宫颈缩短但未扩张的女性，应该接受阴道窥器检查，少数女性可能会发现存在宫颈扩张。最后，超声检查还应评估胎龄和胎儿解剖学畸形，如有异常，应在手术前提出非整倍体筛查。
实验室评价
有宫口扩张的孕妇孕中期的基本实验室检查主要包括血型和抗体筛查、全血细胞计数、尿液分析和培养，如果临床病史表明有阴道炎，还应做宫颈阴道细胞培养琥珀年华。调查人员发现，白细胞增多、高 c 反应蛋白和心动过速的患者，环扎术后早产的风险更高。一项回顾性队列研究建议，在白细胞增多的情况下避免行环扎术。虽然没有前瞻性研究指明白细胞值增加多少的严格界限，但白细胞增多的患者狂神魔尊，产科医师应加深对其是否有亚临床感染的怀疑。羊膜腔穿刺术和羊膜感染标志物的使用将分别另行审查。
环扎术时的孕龄
传统观点认为，行环扎术时的孕龄越晚东方靴下本，结局越差。一项回顾性队列研究中宇文念，作者发现那些行环扎术后足月分娩的女性行环扎术的时间多数在妊娠 22 周之前。
多胎妊娠
有关双胎或多胎孕妇行紧急宫颈环扎术的文献很少。一项荟萃分析发现在怀有双胞胎或三胞胎的女性中，环扎术对于减少多胎妊娠围产期死亡或新生儿发病率来说并不是有效的干预。然而，另一项回顾性队列研究发现双胎妊娠与单胎妊娠的孕妇行紧急宫颈环扎术的结局相似。对于多胎妊娠要求行紧急宫颈环扎术的患者纨绔法师，医师应告知其有限的结局数据。
围手术期注意事项
产科医师之间对于围手术期管理的办法有相当大的差异。本文概括了当计划行环扎术时普遍的术前注意事项的证据。
羊膜腔穿刺术
有明显羊膜内感染的女性不应行环扎术朴惠子。有时临床医师会面临着患者不发热，但有模糊的症状暗示亚临床感染的情况。尽管没有足够的数据表明应向所有因宫口扩张行环扎术的女性推荐羊膜穿刺，但羊膜腔穿刺术可以帮助诊断亚临床感染。羊水培养被认为是诊断感染的「金标准」，但培养结果耗时太长。可改用其他结果较快的生化标志物帮助提示感染，如革兰氏染色阳性、葡萄糖浓度降低（<15 mg/dL）、白细胞计数升高（＞30 个细胞/mL）、白细胞酯酶和白介素-6 升高。
宫缩抑制剂和抗生素
使用吲哚美辛抑制宫缩可能是有用的。尽管数据有限，一项随机对照试验表明，围手术期接受抗生素和吲哚美辛治疗与未接受药物治疗的两组女性相比，研究人员发现前者孕龄延长时间超过 28 天，虽然这并没有转化为两组间分娩孕周的差异，且难以确立抗生素与吲哚美辛在延长时间中的相对贡献。然而，有研究发现接受吲哚美辛治疗的女性（未用抗生素）在妊娠 32 周前早产的倾向更少。
研究建议要谨慎使用广谱抗生素，且同时考虑其潜在危害。紧急环扎术可以考虑吲哚美辛和抗生素 (头孢唑啉) 的联合使用，但预防性环扎术不推荐使用。
手术注意事项
患者的最佳体位对于扩张的宫颈来说尤为重要，尤其是当有羊膜囊脱垂时。推荐使用膀胱截石位。特伦德伦伯氏卧位（头低脚高向右倾斜的体位）可能有助于减少缝合前膜膨出的程度。考虑到羊膜囊的膨出，相较于一般的气管内麻醉而言，为了最大程度减少插管和拔管时的咳嗽、呕吐反应，推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。
Shirodkar 与 McDonald 术式
小数量的回顾性研究显示，两种手术方法结局相似。紧急宫颈环扎术，尤其是当宫颈扩张合并有宫颈管消失时，推荐使用 Shirodkar 环扎术白大夫祛斑霜 ，因为它的缝合位置更高，更重要的是该术式需要的进针次数少（通常只有 2 次），从而减少术中膜破裂的风险。
手术缝线
环扎术的缝线最常用的是非吸收性单丝线和 Mersilene 环扎带（聚丙烯环扎带）丹尼尔夏普。回顾性数据显示不同的缝线结局相似。在加拿大旧金山举办的第 27 届母婴医学会年会提议使用编织缝合线较 Mersilene 环扎带更能改善结局。
本文推荐使用 5 mm 编织 Mersilene 环扎带虫虫书吧，尽管大多数厂家生产的环扎术缝线标准长度是 12 英寸长，Mariam Naqvi 博士等过去几年使用了定做的 18 英寸长的缝线，发现它更容易打结，尤其是当患者有肥胖症时。最后，作者推荐紧急宫颈环扎术时使用锐针，因为钝针在进针时更容易导致组织解剖结构变形。
羊膜囊膨出
较大扩张的宫口和脱出的羊膜囊都增加了紧急宫颈环扎术的技术难度。下表列出了术前或术中有助于减少环扎术技术难度的几个方法。
表 2 有助于减少紧急宫颈环扎术技术难度的操作

术后管理
紧急宫颈环扎术后，患者通常在医院观察 24 小时。数据有关紧急环扎术后住院治疗的益处较为稀缺，然而，这类患者通常有着极高的早产和感染的风险，环扎术后一个短暂的观察期是很有必要的。最后，紧急宫颈环扎术后长期卧床会增加下肢深静脉血栓的风险，当卧床休息不推荐时，建议减少活动，避免性生活。
孕中期行紧急宫颈环扎术可改善围产期结局
总之，尽管大多数紧急宫颈环扎术的研究是回顾性的，这些研究报告的系统综述和一些前瞻性研究认为，在合适的患者中，孕中期行紧急宫颈环扎术可改善围产期结局。感染、出血、破膜、临产是环扎术的禁忌证。彻底搜寻感染的早期迹象，将有助于患者的选择和咨询天命法神。
紧急环扎术的重大风险包括术中膜的破裂、术后感染、可能仅仅将孕周从胎儿不能存活期延长到围存活期，使得胎儿出生后有机会得以存活，但往往由于极度早产伴随有终身神经发育障碍。对于有适应证且愿意接受这些风险的患者，紧急宫颈环扎术相较于保守治疗提供了更好的围产期结局。
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编辑：高瑞秋

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