系统性红斑狼疮淋巴细胞减少机制的研究进展-风湿界SLE是一种多克隆异常增殖、其血清表现为以抗核抗体为代表的多种自身抗体阳性、多系统损害的自?

系统性红斑狼疮淋巴细胞减少机制的研究进展-风湿界

SLE是一种多克隆异常增殖、其血清表现为以抗核抗体为代表的多种自身抗体阳性、多系统损害的自身免疫病，其血液系统受累表现为白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜和骨髓纤维化等。
其中，淋巴细胞减少是SLE最常见的临床表现之一，也是SLE诊断标准中血液系统损害的依据之一，被纳人ACR 1982年、1997年SLE的分类标准。SLE患者淋巴细胞减少的患病率为20％～93％，Rivero等学者报道在SLE整个病程中，淋巴细胞减少发生率为93％，甚至高于血红蛋白、白细胞减少，尿检异常、ESR、补体c3、红斑狼疮细胞、ANA等。
初发SLE患者淋巴细胞减少发生率为75％，且其病情更重更易合并重症感染。SLE淋巴细胞减少与疾病的活动密切相关，与发热、多关节炎、神经精神性狼疮等脏器受累有关，是SLE患者预后不良的原因之一安托万沃克。
SLE发病重要机制是B细胞异常增殖产生多克隆的自身抗体，然而为什么SLE患者淋巴细胞减少与其发病密切相关？SLE患者淋巴细胞减少机制研究尚未完全阐明，从淋巴细胞抗体、补体调节蛋白异常等引起淋巴细胞凋亡或破坏等，到随着免疫学进步，最新研究揭示SLE由于淋巴细胞来源、分化异常，引起淋巴细胞亚群的变化以及相互间作用，从而造成的免疫耐受缺陷可能是SLE淋巴细胞减少更重要的机制，其可能与IL-2缺乏、调节性T细胞数量减少或功能降低密切相关。
本文将对SLE患者淋巴细胞减少机制新进展予以综述，其治疗上到底是单纯免疫抑制亦或免疫调节，旨在减少重症感染，为SLE的治疗探索新的突破。
1 抗淋巴细胞抗体(anti-1ymphocyte antibody，ALA)、抗SSA／Ro抗体导致的淋巴细胞破坏或凋亡增多
引起淋巴细胞减少的原因有生成异常、迁徙改变、破坏或丢失等。其中，自身免疫性疾病淋巴细胞减少可能通过自身抗体介导引起破坏或凋亡增多。
抗淋巴细胞抗体是导致SLE患者淋巴细胞减少的重要机制之一，ALA主要有2种类型：一种是冷反应型免疫球蛋白(Ig)M抗体；另一种是IgG抗体。抗SSA／Ro抗体是抗ENA抗体谱中的其中一种，包括抗R052和抗R060。这些抗体可通过接触并穿透淋巴细胞使得淋巴细胞凋亡或引起淋巴细胞功能受损。Li等研究了130例SLE患者，测定其抗淋巴细胞抗体，发现淋巴细胞减少组与正常组ALA阳性率差异有统计学意义，ALA阳性与阴性组SLEDAI评分差异亦有统计学意义，证实了ALA与SLE淋巴细胞减少及疾病活动度相关。其分子机制可能是：
①CD45、HLA-I／HLA-II-抗原肽和T细胞表面受体(TCR)、B2-微球蛋白使淋巴细胞成为了AIA的靶抗原，从而引起淋巴细胞减少。其中CD45为白细胞共同抗原(leukocyte common antigen，LCA)，在所有白细胞上均有表达潮汐海灵出装，其是细胞膜上信号传导的关键分子言默戒，在淋巴细胞的发育成熟、功能调节及信号传递中具有重要意义。抗B2球蛋白活性可影响T、B细胞功能，并且在LN的发病中起到了一定的作用，ALA和B2微球蛋白抗体具有交叉反应，表明ALA具有抗B2微球蛋白活性。
②其他机制还有ALA对靶细胞的直接作用的能力，与补体依赖的细胞毒作用(CDC)和抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(antibody-dependent cell一mediatedeytotoxicity，ADCC)有关。
③还有表面抗原的调节和对免疫反应中多种细胞功能的上调或者下调参与其中。
另外有研究显示抗R052抗体引起细胞凋亡，与SLE患者淋巴细胞减少有关。该研究通过检测128例SLE患者血清中抗R060和抗R052抗体滴度，分析两者与颊部皮疹、盘状红斑、光敏感、口腔溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎、肾脏受累、神经系统受累、口干、眼干、雷诺现象、血细胞减少等临床表现的相关性；并且将血细胞减少分为白细胞或淋巴细胞减少、血小板减少、溶血性贫血，结果发现抗R052与淋巴细胞减少有关；另外将这128例患者按照抗R052阳性或阴性分为2组并校正了性别、年龄、治疗等因素后，抗R052阳性者淋巴细胞减少较阴性者差异有统计学意义，而未发现抗R060与淋巴细胞减少之间的关系。
此研究证明了抗R052抗体与SLE患者淋巴细胞减少有关。R052抗原是一种胞质蛋白，可以经一些促炎物质如IFN-I／Ⅱ诱导然后重新分布于淋巴细胞的细胞核或者细胞表面，SLE患者在此促炎环境诱导下外周血淋巴细胞表面R052这种抗原异常表达增多，进而与特异性抗体结合最终导致细胞凋亡。
凋亡异常增多是导致淋巴细胞减少的重要机制。Fan等研究者发现了在SLE患者外周血中，CD19+CD27-和CD19+IgM+的B细胞死亡率增加隋蕾。此研究来自活动性SLE患者的CD19+B细胞的基因微阵列分析差异表达的基因结果显示Toll样受体7(TLR7)、B细胞受体(BCR)与B细胞减少凋亡、坏死的免疫途径密切相关，其通过TLR7和BCR共同激活通路使得B细胞超活化，最终坏死性凋亡。
此外，Fas抗原(CD95)是一个膜相关分子，其介导细胞凋亡，并且在T细胞耐受的诱导和维持中起到一定的作用。SLE患者外周CD4+和CD8+T细胞均较健康人高密度表达Fas抗原，致使T淋巴细胞凋亡易感性增加付晓田 。可能的原因还有SLE患者GSH减少导致体内氧化还原失衡，并可能由此激活了Caspase-3，进一步促进淋巴细胞凋亡。
2 补体系统的异常与淋巴细胞凋亡增加
此外，补体依赖性细胞毒作用、补体调节蛋白的异常等补体系统在SLE淋巴细胞凋亡破坏亦发挥作用。补体系统由固有成分、调控蛋白和受体等组成。其中，补体调节蛋白(complement regulatory proteins)包括2类分子：
①指以可溶性或膜结合形式存在、参与调节补体活化和效应的二类蛋白分子，包括：血浆中备解素(properdin，P因子)、H因子、I因子、cIlNH、C4bp等；
②存在于细胞膜表面的衰变加速因子(DAF)、膜辅助蛋白(MCP)、CD59等。
DAF是一种普遍表达的GPI锚定膜蛋白，通过大多数途径对C3/C5转化酶起到抑制形成和加速衰变的作用钟海源，淋巴细胞及中性粒细胞减少的SLE患者中性粒细胞表面DAF(衰变加速因子)和CD59表达减少。
补体调节蛋白CD55及CD59的缺失可导致与淋巴细胞减少。Garcia-Valladares等发现淋巴细胞减少的SLE患者淋巴细胞CD55及CD59表达缺失，很可能通过增加细胞对补体介导的细胞溶解作用的敏感性起作用。
另外，补体调节蛋白H因子可在许多种细胞中合成，并且可与许多不同配体结合。H因子参与间充质干细胞介导的耐受，同时也通过增加iC3b生成及通过补体受体CR3增强凋亡细胞对树突状细胞吞噬调理作用而维持自身免疫耐受，也可能与SLE淋巴细胞减少有关。
3 IL-2水平下降引起淋巴细胞亚群的变化与SLE淋巴细胞减少
B细胞异常增殖产生多克隆的自身抗体是SLE发病重要机制，而T、B细胞减少或凋亡异常与SLE发病密切相关，学者们继续探寻新科学问题：为什么淋巴细胞减少SLE还会发病，且预后更差，其更深层的机制是什么?
IL-2主要由活化的T细胞产生，是一种具有多效性的细胞因子，可促进各型淋巴细胞增殖艾薇薇，所以当IL-2水平低下时各型淋巴细胞的增殖则受到抑制，从而导致SLE患者淋巴细胞减少，其中更重要的是调节性T细胞的减少。
研究表明CD25+CD4+调节性T细胞的存活、增殖、平衡从根本上依赖于IL-2，调节性T细胞是一类调控机体免疫功能的CD4+细胞亚群，它可以维持免疫系统对自身成分的耐受而保持免疫稳态。如果调节性T细胞水平低下或功能异常则会打破原有的免疫耐受，使辅助性T细胞和细胞毒性T细胞相对增加，Th细胞亚型滤泡性T辅助细胞(Tfh)可辅助B细胞增殖成为浆细胞并产生异常增多的自身抗体而攻击自身成分，这可能是SLE患者发病的重要原因。
通过建立SLE动物模型，Mizui等的研究发现MRL／IDr小鼠(红斑狼疮小鼠)体内IL-2水平是低的，给予这种小鼠IL-2后证实通过限制了产生IL-17的CD3+CD4-CD8-T细胞(DN T细胞)，增加了调节性T细胞，从而抑制炎症反应和保护器官。Kos-maczewsk也得出了相似的结论，IL-2信号转导途径和(或)水平的固有缺陷导致调节性T细胞数量及功能受损。研究证实了IL-2可恢复调节性T细胞CD4+Foxp3+调节性T细胞和效应性T细胞(CD4+Foxp3-conventional T cells，Tcon)的稳态珈琳娜，控制疾病进展。他们发现在狼疮小鼠模型中，邱小冬调节性T细胞不能维持其在外周淋巴器官中的竞争性，以至于使CD4+Foxp3+调节性T细胞和CD4+Foxp3-Tcon细胞失衡，IL-2通过促进内源性调节性T细胞增殖部分地恢复了调节性T细胞和效应Tcon细胞平衡，并且阻断疾病的进程。
最新研究表明小剂量IL-2可选择性刺激SLE患者CD25表达并且增加调节性T细胞数量，成为难治性SLE的新治疗策略。Caroline等进一步研究了SLE患者小剂量IL-2与Treg细胞之间的关系，选取了61例SLE患者和52例年龄、性别匹配的健康对照组，抽取其外周血，发现SLE患者调节性T细胞凋亡细胞标志物caspase-3为阳性，并且表达低水平的抗细胞凋亡蛋白Bcl-2，而SLE患者调节性T细胞缺陷可能与缺少IL-2有关，进一步测定CD4+T细胞中IL-2 mRNA的表达后，发现SLE患者较健康对照其表达水平是低下的，给予小剂量IL-2后可增加调节性T细胞促活信号，从而选择性纠正调节性T细胞缺陷，增加调节性T细胞数量。
此外，何菁等也报道了小剂量重组人IL-2可以选择性调节CD4+细胞T亚群的调节性T细胞、Tfh、Th17细胞而不是Th1或者Th2细胞，并且可降低SLE患者的疾病活动度，23例SLE患者皮下注射重组人IL-2，剂量为100 mU隔天1次，周期为2周，然后间隔2周，如此进行3个循环，每个周期均测定患者血清中调节性T细胞、Th1、Th2、Th17及Tfh数量，发现CD4+T细胞亚群中CD25highCD127low调节性T细胞显著升高，而CXCR5+PD-1+CCR7lowTh2细胞、CCR6+CXCR3-CCR7lowTh17细胞均显著降低，同时CXCR3+CCR6-CCR4-CCR7lowTh1细胞和CXCR3-CCR6-CCR7lowTh2细胞没有明显变化，这些患者的SLEDAI评分显著降低。德国Mizui等报道连续5d皮下注射1.5～3 mU IL-2可以使皮疹消失、肌炎减轻、抗dsDNA抗体转阴，并能使SLEDAI评分降低、糖皮质激素用量减少，从而证实了小剂量IL-2对于顽国性难治SLE患者具有重要的治疗意义炫舞世家。
在机制方面，Hirakawa等的体外实验用小剂量IL-2(1～10 U/ml)刺激外周血单核细胞15 min，然后检测信号蛋白，发现Helio+CD4调节性T细胞和CD56brightCD16-NK细胞中p-STAT5被明显活化，但对于B细胞，无论何种剂量的IL-2均未能使p-STAT5活化，这说明小剂量IL-2可激活Helio+CD4调节性T细胞和CD56brightCD16-NK细胞中STAT5磷酸化信号转导通路从而达到刺激其增殖的作用。
4 感染与SLE淋巴细胞减少
SLE淋巴细胞亚群减少的患者，免疫防御能力弱是其更易感染的重要原因，使得患者生存率下降。研究证实，淋巴细胞减少、糖皮质激素治疗和低C3水平是SLE患者重症感染的独立危险因素。另一方面，感染可能诱发SEE发病；合并重症感染继发的免疫抑制可使得淋巴细胞数则进一步下降，从而加重病情。
文献回顾了1999--2008年高雄地区带状疱疹病毒感染者，其中患CTD者占4.4％，其中SLE数量最多，占总百分比的2.8％，该项研究发现使用环磷酰胺者感染带状疱疹病毒的概率增高，另外Logistic回归多变量分析显示淋巴细胞减少、抗Ro抗体、抗RNP抗体、神经系统表现、肾脏受累以及使用环磷酰胺均为SLE患者感染带状疱疹病毒的危险因素。
在原发感染期问，EBV感染的B细胞增殖并且表达病毒编码的抗凋亡分子，作为抗原呈递细胞以抗原肽-主要组织相容性复合体(Miac)分子复合物方式提呈给T细胞；T细胞迁移到靶器官，着从感染的B细胞接受共刺激生长信号，然后增殖并维持慢性炎症状态。病毒感染也是SLE发病机制中的一种相关因素，SLE患者特异性自身抗体是针对EBV核抗原而产生的，与特异性宿主抗原如Ro、sm产生交叉反应。
5 糖皮质激素及免疫抑制剂导致的淋巴细胞生成减少
糖皮质激素及免疫抑制剂主要作用抑制杀伤免疫活性细胞尤其是淋巴细胞，SLE淋巴细胞减少患者病情更重、可能合并重症感染概率越高，由此我们的治疗策略该如何选择?是单纯免疫抑制继续使淋巴细胞减少，还是首先恢复免疫平
衡、重建免疫耐受至关重要?
在药物使用导致淋巴细胞减少方面，糖皮质激素可诱导淋巴细胞凋亡，其过程包括caspase家族的级联活化、多级联反应的蛋白酶体激活、对促生存因子的抑制以及与T淋巴细胞受体和细胞信号转导途径的交互作用。而免疫抑制剂方面烷化剂如环磷酰胺为细胞周期非特异性免疫抑制剂，易使鸟嘌呤烷化，可使DNA突变甚至断裂绯梦之森，抑制淋巴细胞的增殖；DNA合成抑制剂如硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)在体内可变为活性代谢产物6-巯基嘌呤，可非选择性抑制嘌呤的生物合成，从而抑制淋巴细胞DNA、RNA和蛋白合成，使得淋巴细胞合成减少；抗叶酸类如甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶系统，阻碍四氢叶酸的生成最终抑制淋巴细胞DNA的合成。细胞因子抑制剂如环孢素A可选择性抑制由抗原或丝裂原诱导的T细胞的早期激活。
SLE患者淋巴细胞减少的原因还可能是合并了血液系统疾病，还和种族有关，如患有SLE的出生在拉丁美洲的印第安人白人混血儿和有非洲血统的混血儿与白人相比出现淋巴细胞减少的可能性更大删。
6 展望
SLE淋巴细胞减少与其发病、脏器受累、病情活动密切相关，SLE淋巴细胞减少机制的研究对改善预后、减少感染、指导药物选择具有重要意义。SLE淋巴细胞减少机制研究存在诸多的未知领域：是否与淋巴细胞亚群的变化以及相互间作用密切相关瘦西湖唐郡，IL-2及IL-2受体缺陷可能是导致淋巴细胞减少尤其是调节性T细胞数量减少或功能异常的重要原因；免疫耐受缺陷，使Th细胞和细胞毒性T细胞相对增加，Tfh可辅助B淋巴细胞增殖成为浆细胞并产生异常增多的自身抗体而攻击自身成分，从而可能是引起SLE发病的关键；另外SLE中NK细胞是否参与淋巴细胞的减少等；SLE淋巴细胞减少的患者如何选择免疫抑制剂还是免疫调节的治疗等，均有待于将来更深入的机制研究。
出处：陈敏,李照华,姚航田,王彩虹,李小峰.中华风湿病学杂志.2017.12.21(12):849-852.

全文详见：https://p66p.cn/11103.html

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